文章编号：12 / 分类：最新资讯 / 更新时间：2024-02-11 20:22:12 / 浏览：次

中国研究者又一次为全球神经疾病领域提供高级别证据。

日前，一项来自中国研究者的关于脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿的MAGIC-MT研究结果在2024年国际卒中大会（ISC2024）上重磅发布，研究结果显示：脑膜中动脉栓塞术可以显著降低症状性非急性硬膜下血肿的进展/复发率或全因死亡率。

第一财经了解到，上述MAGIC-MT研究，由复旦大学附属华山医院（下称“华山医院”）和海军军医大学第一附属医院（下称“长海医院”）共同牵头，华山医院毛颖教授和长海医院脑血管病中心刘建民教授担任共同主PI（主要研究者），联合国内31家中心，历时3年完成，是目前国际上关于评价脑膜中动脉栓塞治疗慢性或非急性硬膜下血肿的最大样本量RCT研究。

（图为欧洲微创神经治疗协会（ESMINT）前任主席JensFiehler教授对MAGIC-MT研究结果给予高度评价。）

为此，欧洲微创神经治疗协会（ESMINT）前任主席JensFiehler教授对MAGIC-MT研究结果给予高度评价称“中国研究者这项神奇的MAGIC-MT随机对照研究，展示了通过Onyx栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿的治疗效果！祝贺！”

慢性硬膜下血肿，是神经外科最常见的疾病之一，常见于中老年人。传统治疗方式，包括以阿托伐他汀为代表的药物治疗和以钻孔引流术为代表的手术治疗，但传统治疗血肿进展率和复发率高达10%至30%，是临床面临的重大问题。

近年来，不断有研究提出通过栓塞脑膜中动脉阻断慢性硬膜下血肿包膜的血供，可以防止血肿的扩大或复发，使慢性硬膜下血肿的治疗理念获得了革命性的突破。

作为一项研究者发起的多中心随机对照试验，上述MAGIC-MT研究采用优效设计，比较脑膜中动脉栓塞术和传统治疗方法治疗症状性非急性硬膜下血肿的疗效。主要终点是90天血肿进展/复发率或全因死亡率。

具体来看，方案设计上，MAGIC-MT研究入组患者722例，其中脑膜中动脉栓塞组360例，传统治疗组362例。脑膜中动脉栓塞组和传统治疗组的主要终点事件发生率分别为7.2%（26/360）和12.2%（44/362），率差为-4.93%（95%可信区间[-9.37,-0.63]，P=0.02），研究证实了脑膜中动脉栓塞术可以显著降低症状性非急性硬膜下血肿的进展/复发率或全因死亡率。

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老年性慢性硬膜下血肿是怎么引起的？

(一)发病原因老年CSDH最主要原因是颅脑外伤，脑萎缩和抗凝、抗血小板药物等因素参与其发病过程。 中青年患者常需中至重度的外伤方可导致本病，而老年人因动作迟缓、行动不便等原因易于跌倒，且轻微的外伤就可引起重度CSDH。 颅脑外伤主要损伤桥静脉或皮质小静脉而出血。 老年人普遍存在脑萎缩，可使蛛网膜下腔扩大，桥静脉相对拉长并充盈，增加了血管的易损性。 脑萎缩还使颅腔相对扩大，当头部加速或减速运动时桥静脉易于撕裂或断裂而出血。 老年人颅内压相对较低，一旦少量硬脑膜下出血则不易自行停止，容易形成血肿并产生包膜。 包膜中新生毛细血管内皮又分泌过量的组织型纤溶酶原激活物(tPA)，使局部纤溶亢进;加上抗凝、抗血小板药物的应用，易引起包膜新生血管再出血，导致血肿不断扩大。 这就是老年人轻微颅脑外伤易产生明显CSDH的原因。 (二)发病机制老年CSDH主要原因是因行动不便容易跌倒，轻微外伤可导致本病。 另外，脑和颅骨的相对运动增加，很容易引起桥静脉的撕裂，即使在轻微暴力作用下，也可能发生，从而导致单纯性硬膜下血肿。

脑硬膜下血肿的病因病理

头部外伤是慢性硬膜下血肿最常见的致病原因之一，50%～84%的患者有明确的头部外伤史，但由于头部外伤轻微，外伤距发病时间较长时，一般容易被患者和家属忽略，部分患者只是在追问时才被问出。 老年人由于脑组织萎缩，硬脑膜与皮质之间空隙增大，当头部受到突然加速或减速运动时，可引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤渗血。 也可因静脉窦、蛛网膜颗粒或硬脑膜下水瘤受损出血引起。 非损伤性硬脑膜下血肿非常少见，在慢性硬脑膜下血肿的患者中约有12.8%的患者伴有高血压，所以高血压、动脉硬化可能是容易导致出血原因之一。 此外，一些患有慢性硬脑膜下血肿的老年病人，常有慢性酒精中毒病史，因长期饮酒可造成肝功能损伤，导致凝血机制障碍，酗酒后又易造成颅脑损伤。 还有12%～38%与应用抗凝或抗血小极凝集治疗有关，如长期服用阿司匹林、双嘧达莫等。 慢性硬脑膜下血肿的出血来源多为桥静脉或皮质小静脉，血液流至硬脑膜下腔后逐渐凝固， 1周左右血肿开始液化，血肿周围形成包膜，其外膜富于窦状毛细血管，不断释放血管活性物质，造成局部高纤溶状态，使血肿被膜反复出血，导致血肿腔逐渐增大，引起颅内压增高，进一步对脑组织造成压迫小儿慢性硬脑膜下血肿多为双侧，常为产伤所致，产后损伤多见于6个月以内。 此外，小儿营养不良、败血症、颅内外炎症、出血性疾病者、甚至严重脱水的婴幼儿，也可发生慢性硬脑膜下血肿。

慢性硬脑膜下血肿简介

目录

1拼音

màn xìng yìng nǎo mó xià xuè zhǒng

2英文参考

[医]chronic subdural hematoma

3疾病代码

4疾病分类

神经外科

5疾病概述

硬膜下血肿是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿，伤后3周以后出现症状者称为慢性硬膜下血肿。常见于老年人及小儿，以老年男性多见。

1.慢性颅内压增高的症状如头痛、恶心呕吐、复视等，查体眼底视盘水肿，偶有癫痫或卒中样发作。2.智力障碍及精神症状记忆力减退，理解力差，反应迟钝，失眠多梦，易疲劳，烦躁不安，精神失常等。3.神经系统局灶性体征偏瘫、失语、同向偏盲，偏侧肢体麻木，局灶性癫痫等。4.幼儿常有嗜睡、头颅增大，囟门突出、抽搐、视网膜出血等。5.病情发展到晚期出现嗜睡或昏迷，四肢瘫痪，去皮质强直发作，癫痫大发作，查体一侧或双侧Babinski征阳性。

6疾病描述

硬膜下血肿是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿，伤后3周以后出现症状者称为慢性硬膜下血肿。

7症状体征

1.慢性颅内压增高的症状如头痛、恶心呕吐、复视等，查体眼底视盘水肿，偶有癫痫或卒中样发作。

2.智力障碍及精神症状记忆力减退，理解力差，反应迟钝，失眠多梦，易疲劳，烦躁不安，精神失常等。

3.神经系统局灶性体征偏瘫、失语、同向偏盲，偏侧肢体麻木，局灶性癫痫等。

4.幼儿常有嗜睡、头颅增大，囟门突出、抽搐、视网膜出血等。

5.病情发展到晚期出现嗜睡或昏迷，四肢瘫痪，去皮质强直发作，癫痫大发作，查体一侧或双侧Babinski征阳性。国外有人将慢性硬脑膜下血肿的临床表现分为四级：Ⅰ级：意识清楚，轻微头疼，有轻度神经功能缺失或无；Ⅱ级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，对痛 *** 适当反应，有偏瘫等严重神经功能障碍；Ⅳ级：昏迷，对痛 *** 无反应，去皮质强直或去皮质状态。

8疾病病因

慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。近年来的临床观察发现慢性硬脑膜下血肿病人在早期头部受伤时，CT常出现少量蛛网膜下腔出血。这可能与慢性硬脑膜下血肿发生有关。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。小儿慢性硬脑膜下血肿双侧居多，常因产伤引起，产后颅内损伤者较少，一般6个月以内的小儿发生率最高，此后则逐渐减少，不过外伤并非惟一的原因，有作者观察到营养不良、坏血症、颅内外炎症及有出血性素质的儿童，甚至严重脱水的婴幼儿，亦可发生本病。出血来源多为大脑表面汇入矢状窦的桥静脉破裂所致，非外伤性硬膜下血肿，则可能是全身性疾病或颅内炎症所致硬脑膜血管通透性改变之故。

9病理生理

慢性硬脑膜下血肿的致病机制主要在于占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性，且癫痫发生率高达40%。为期较久的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痫，加重神经功能缺失。甚至有因再出血内膜破裂，形成皮质下血肿的报道。

慢性硬膜下血肿的出血来源，许多作者认为，绝大多数都有轻微的头部外伤史，老年人由于脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，容易撕破汇入上矢状窦的桥静脉，导致慢性硬膜下血肿，血肿大部分位于额颞顶部的表面，位于硬脑膜与蛛网膜之间，血肿的包膜多在发病后5～7天开始出现，到2～3周基本形成，为黄褐色或灰色的结缔组织包膜。电镜观察，血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮血管的裂隙较大，基膜结构不清，通透性增强，内皮细胞间隙可见红细胞碎片、血浆蛋白、血小板，提示有渗血现象，导致血肿不断扩大。以前认为血凝块溶解，囊内液体渗透压高，脑脊液透过包膜进入血肿腔，这种理论已基本被否认。研究发现，血肿外膜中有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基底内含有纤溶酶原，激活纤溶酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，诱发慢性出血。小儿慢性硬膜下血肿较为常见，多因产伤引起，其次为摔伤，小儿出生时头部变形，导致大脑表面汇入矢状窦的桥静脉破裂；小儿平衡功能发育不完善，头部摔伤常见。小儿以双侧慢性硬膜下血肿居多，6个月以内的小儿发生率高，之后逐渐减少。除外伤以外，出血性疾病、营养不良、颅内炎症、脑积水分流术后等亦是产生小儿硬膜下血肿的原因。CT应用以后逐渐发现，外伤性硬膜下血肿积液可演变成硬膜下血肿，并不断扩大，可能出于损伤的脑组织释放出大量的组织凝血酶进入硬膜下腔，经过一系列的反应，导致了血液凝固系统及纤溶蛋白溶解系统的过度活化所致。

10诊断检查

诊断：由于这类病人的头部损伤往往轻微，出血缓慢，加以老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月的中间缓解期，可以没有明显症状。之后，当血肿增大引起脑压迫及颅内压升高症状时，病人早已忘记头伤的历史或因已有精神症状，痴呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易误诊。因此，在临床上怀疑此症时，应尽早施行辅助检查，明确诊断。采用CT扫描，不但能提供准确诊断，而且能从血肿的形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿，约需3～8周左右，血肿的期龄平均在3.7周时呈高密度，6.3周时呈等密度，至8.2周时则为低密度。但对某些无占位效应或双侧慢性硬膜下血肿的病人，MRI更具优势，对CT呈等密度时的血肿或积液均有良好的图像鉴别。

实验室检查：无特殊表现。

其他辅助检查：

1.颅骨平片可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收，局部骨板变薄甚至外突。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化，婴幼儿病人可有前囟扩大，颅缝分离和头颅增大等。

扫描多表现为颅骨内板下方新月形、半月形或双凸球镜片形低密度区，也可为高密度、等密度或混杂密度。单侧等密度血肿应注意侧脑室的受压变形及移位，同侧脑沟消失以及蛛网膜下腔内移或消失等间接征象。增强扫描可显示出血肿包膜。

对于慢性硬膜下血肿的诊断，MRI比CT扫描具有优势。MRI的T1加权。像呈T1值短于脑脊液的高信号。由于反复出血，血肿信号可不一致。形态方面同CT扫描。其冠状面在显示占位效应方面更明显优于CT。

11鉴别诊断

慢性硬膜下血肿在确诊之前，特别是外伤史不明确者，易出现误诊，及时的影响学检查是减少误诊的关键，临床上应与以下疾病进行鉴别：

1.颅内肿瘤无外伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶 *** 或破坏的症状，如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、MRI检查均可对两者做出鉴别。

2.脑血栓形成亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT显示脑血管分支供应区低密度阴影。

3.神经官能症头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中，反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT检查无阳性改变。

4.慢性硬膜下积液又称硬膜下水瘤，与慢性硬膜下血肿极为相似，积液为淡黄色或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液体，实践证明，硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT或MRI检查才能明确诊断。

5.其他应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出血等进行鉴别。

12治疗方案

1.治疗目前，对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是鉆孔引流。因此，即使病人年老病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁椎颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。现存的问题主要是术后血肿复发率仍有3.7%～38%。鉆孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。也有临床研究证明单孔鉆孔冲洗引流术与双孔鉆孔冲洗引流术的疗效基本相同，故不少临床医生采用单孔鉆孔冲洗引流术。于局麻下，先于前份行颅骨鉆孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再鉆孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5天拔除。有人采用单纯锥颅冲洗术，可在床旁直接经头皮锥颅，排出陈血，用生理盐水冲洗至清亮，每隔3～4天重复锥颅冲洗，一般2～4次左右，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。

前囟侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囟未闭者，可经前囟行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囟外侧角采用45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为宜。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出和(或)血肿不见缩小，则需改行剖开术。骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。开颅方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈著，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。对双侧血肿应分期分侧手术。

2.术后血肿复发的处理无论是鉆孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水药，必要时适当补充低渗液体；对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除；血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水；术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。

13并发症

如进行手术治疗，可引起以下并发症：

1.脑损伤因放置引流管时操作技术不当而引起，应仔细操作。

2.张力性气颅手术冲洗中如果冲洗与排液没有在密闭的条件下进行，可能使空气进行颅内，形成张力性气颅。

3.硬脑膜下血肿多为血肿包膜止血不彻底所致，或血肿抽吸后颅内压急剧下降引起桥静脉的撕裂，应及时再次手术处理。

4.硬脑膜外血肿多为鉆孔时硬脑膜与颅骨间的血管被剥离撕裂引起出血，出血后又使剥离不断扩大，应及时开颅将血肿清除。

14预后及预防

预后：慢性硬脑膜下血肿疗效较好，80%的患者能恢复正常的神经功能，如无其他并发症，预后多较良好。患者治疗时的神经功能状态与预后密切相关。

预防：无特殊。

15流行病学

慢性硬脑膜下血肿常见于老年人及小儿，以老年男性多见。发病率较高，约占各种颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%，双侧血肿发生率10%左右。

《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》

治疗慢性硬脑膜下血肿的穴位

硬膜下血肿名词解释

硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。 根据伤后血肿发生的时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内发生）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。 病因急性和亚急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕断或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血，多发生在着力点的对冲部位。 慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头外伤史，尤以老年人额前或枕部着力。 小儿慢性硬膜下血肿双侧居多，常因产伤引起。

什么是硬膜下血肿？怎么形成的？

硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可分为急性、亚急性和慢性三种。 硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。 慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。 部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽、血管本身缺陷、凝血过程障碍引起。 急性、亚急性硬膜下血肿与外伤有密切关系，常易误诊。 慢性硬膜下血肿常不能及时诊断，贻误病情。 硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍等。 年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。 青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅内高压症状。 而老年患者，因脑萎缩颅内间隙相对增大，颅内高压症状相对较轻。 动脉硬化患者容易出现神经及精神症状。 慢性硬膜下血肿患者常将轻微的头部外伤史遗忘，临床上仅以颅内压增高为主，局限性脑功能障碍出现较晚，因此，诊断常造成一定困难，易误诊为脑肿瘤硬脑膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。 因此手术越早脑组织受压越轻，脑功能恢复则越快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。

脑硬膜下血肿的介绍

硬脑膜下血肿（chronic subdural hematoma）是指脑外伤后3周以上出现临床症状者，血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜。 是老年颅内血肿中最常见的一种，慢性硬脑膜下血肿占硬脑膜下血肿的25%。 目前认为慢性硬脑膜下血肿是因轻微颅脑外伤造成桥静脉撕裂，血液缓慢溢入硬脑膜下腔而成。 血肿以单侧多见，双侧者约占20%～25%。 男性患者明显多于女性，男女之比为5∶1。 当病程长，头颅外伤史不明确时，常被误诊为脑瘤、脑血管病、帕金森综合征等。

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